1.一括対応の適応について

患者様の初診日までに下記の自賠責保険専用フォームよりご連絡ください。

※ご連絡が取れるまでは治療費の全額を患者様にご負担いただきますが、後日患者様のご来院が困難な場合は貴社より患者様へご負担金の返金をお願いする場合もございます。

2.必要書類について（※書面にてご郵送ください）

• 患者様の同意書（原本又は「原本に相違なし」の印があるコピーでも可。）
• 治療費一括請求先の案内

3.請求・処方・お支払いについて

• 明細書の書式は旧基準となります。
• 請求書は月毎に、診断書（裏面部位記載有）・診療報酬明細書と共に郵送いたします。
• お振込完了時には、メールまたは書面にてご連絡をお願いいたします。
• お薬は院外処方で薬局指定はございません。

4.健康保険・労災保険使用時の制限事項

• 健康保険の一括対応は対応しておりません。
• 健康保険使用時の窓口負担金については、患者様ご自身で請求手続きをお願いしております。
• 健康保険及び労災保険使用時でも診断書（裏面部位記載有）の発行は可能ですが、診療報酬明細書は発行しておりません。

5.転院時のご案内

• 当院に転院される患者様につきましては、継続治療のため紹介状（診療情報提供書）をご持参いただけますよう患者様にお伝えください。

6.医師による面談及び書面回答について

• 医師による質疑面談は対応しておりませんので書面にてご依頼ください。
• 回答書の作成については、平日常勤医師（山本医師）が担当しております。患者様には山本医師でのご受診をご案内ください。

※その他ご不明点がございましたらお電話にてご相談ください。